10月22日
亳州市人民政府网公布了亳州市打击欺诈骗保抽查部分医院名单（县区）
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亳州市打击欺诈骗保抽查部分医院名单（县区）
序号被查机构违规事实处理结果1蒙城中西医结合医院存在人证不符冒名住院行为。全县通报批评，定额补偿800元不予支付，处以5倍（4000元）罚款。2蒙城县板桥集镇中心卫生院存在重复收费、超标准收费行为。通报批评，多收、超标收取的850元不予支付，处以5倍（4250元）罚款。3蒙城县板桥集镇中心卫生院存在降低住院标准收治病人等挂床住院行为。通报批评，对挂床19人补偿额19690元不予支付，并处以5倍（98450元）罚款。4蒙城县白杨卫生院存在降低住院标准收治病人等挂床住院行为、存在虚假诊疗行为、存在变造医疗文书行为。通报批评，对挂床5人及涉及的陈金龙、陆秀贞、王文秀、荣立付、张自英、董桂峰、黄云等7人的补偿金额13410.9元不予支付，并处以5倍（67054.5元）罚款。5蒙城县白杨卫生院施湖村卫生室存在骗取医保基金行为。通报批评，对违规补偿52.8元不予支付，并处以5倍（264元）罚款。6蒙城县小辛集乡卫生院存在虚假治疗行为。通报批评，对该患者补偿额1153元不予支付，并处以5倍（5765元）罚款。7涡阳县阳光医院重复收费、超范围提供医保医疗服务。　重复收费，超范围提供医疗医保服务。责令限期整改，拟核减违规资金3.48855万元，并处违规行为金额5倍罚款共计17.44275万元，超范围提供医疗医保服务线索移交县卫健委。8马店集镇大丁庄村卫生室串换药品或虚假治疗。串换疾病病种、超资质用药。责令限期整改，拟拒付违规资金0.0856万元，并处违规行为金额5倍罚款共计0.428万元，同时将线索移交县卫健委。9涡阳县西阳镇卫生院挂床住院、分解住院　挂床住院、过度医疗。挂床住院违规线索移交县卫健委，责令限期整改，拟拒付违规资金0.36592万元，并处违规行为金额5倍罚款共计1.8296万元。10蒙城县第一人民医院存在过度检查、多计费用、超范围用药、重复收费、无医嘱收费、过度治疗等行为，涉及违规医保基金3330元。涉及违规金额3330元，按协议规定予以5倍扣减，扣减金额16650元。11蒙城县第二人民医院存在多记费用、分解收费、重复收费、不合理收费、无指征用药、不规范诊疗等违规行为，涉及违规医保基金2883.76元。涉及违规金额2883.76元，按协议规定予以5倍扣减，扣减金额14418.8元。12蒙城县中医院存在虚记费用、过度治疗、无医嘱用药、超范围用药、不合理治疗、过度检查等违规行为，涉及违规医保基金9004.5元。涉及违规金额9004.5元，按协议规定予以5倍扣减，扣减金额45022.5元。13利辛县人民医院存在超范围用药、过度检查、重复收费等行为，涉及违规医保基金12567.32元。追回12567.32元，并给予5倍扣减62836.6元。14利辛县中医院存在超范围用药、过度检查、重复收费等行为，涉及违规医保基金10534.5元。追回10534.5元，并给予5倍扣减52672.5元。15涡阳县人民医院存在超量带药、重复收费等行为，涉及违规医保基金992.2元追回992.2元，并给予5倍扣减4961元。16涡阳县中医院存在过度检查、治疗，分解收费、重复收费、不规范诊疗等行为，涉及违规医保基金38026.89元。追回38026.89元，并给予5倍扣减190134.45元。17市人民医院存在过度检查、过度医疗、过度用药，分解收费、重复收费、等行为，涉及违规医保基金5760.58元。追回5760.58元，并给予5倍扣减28802.9元。18市中医院存在多收费、重复收费、不合理收费、无医嘱收费、过度医疗、串换药品等行为，涉及违规医保基金21000.08元。追回21000.08元，并给予5倍扣减105000.4元。19涡阳兴华妇女儿童医院存在无医嘱收费、串换检查、不合理收费、无医嘱收费、重复收费等违规行为，涉及违规医保基金13950.5元。追回13950.5元，并给予5倍罚款69752.5元。20涡阳县友好医院存在限制性用药、不合理收费、违规收费、重复收费等违规行为，涉及违规医保基金28018.66元。追回28018.66元，并给予5倍罚款140093.3元。
那么什么样的行为
属于欺诈骗取医保基金呢？
我市出台了欺诈骗取医保基金行为认定标准（试行）

亳州市欺诈骗取医保基金行为认定标准（试行）
一
挂床住院（低标准住院）参保患者符合下列情况之一者，视为挂床住院：
（一）参保患者住院治疗期间，离院仍正常工作或生活的；
（二）定点医疗机构未在24小时内上传参保患者相关住院信息至医院HIS信息系统；
（三）住院期间连续48小时无实质性诊疗的，或未按照《病历书写基本规范》完成住院病历的；
（四）参保患者住院治疗期间，检查费用占住院总费用80%以上的；
（五）参保患者住院治疗期间，病历记录显示为一级护理，患者不在床接受治疗的（院内检查、治疗情况除外）；
（六）定点医疗机构违反卫健部门制定的住院患者管理规定，虽然符合住院指征，且办理了住院手续，但患者不住院接受治疗的；
（七）定点医疗机构违反卫健部门制定的住院标准《临床诊疗指南》，将可在门诊治疗的患者收治住院的；
（八）其他可以认定的挂床住院行为。
二
诱导住院造成医保基金流失，且符合下列情况之一的，视为诱导住院：
（一）利用义诊活动、免费体检、违规减免费用、提供免费餐饮、免费接送等手段收治无住院指征的参保人员；
（二）向参保人员宣传住院费用全额报销，引诱参保患者住院的；
（三）故意夸大门诊检查、体检等结果，哄吓参保人员住院的；
（四）其他诱导住院行为。
三
分解住院以下情况都属于分解住院：
（一）参保患者出院后7日内再次因同一病种入住同一所医院的（因突发危急重症入院、或相应疾病指南有具体规定的除外）；
（二）为降低住院次均费用，医疗机构故意将病人在住院期间转科室办理多次住院手续；
（三）其它属于分解住院的行为。
四
虚假住院有下列情形之一，即视为虚假住院：
（一）病程记录及医嘱与病情不符；
（二）伪造病历内容；
（三）病历中疾病名称及治疗记录与药品、护理记录不相符；
（四）病历书写严重违反《病历书写规范》的行为；
（五）利用参保人身份信息办理住院，而参保人未患病住院的；
（六）其他属于虚假住院的情况。
五
过度医疗过度医疗是指医疗机构或医务人员违反临床诊疗指南、疾病诊疗规范、临床路径等规范的诊疗行为，其范围包括过度治疗、过度检查、重复检查等：
（一）过度治疗
1、违反《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等临床药物治疗规范，住院患者无明显用药指征，不合理或超范围、超剂量用药，或医疗机构有意使用高价药品；
2、不合理或超常规使用一次性耗材，或违反高值耗材使用管理制度，有意使用高值耗材；
3、违反《医疗技术临床应用管理办法》、手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术（静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作除外）。
（二）过度检查　
进行与疾病诊断无关且非常规的辅助检查，或能够一次确诊却重复使用各种设备检查同种疾病，或有意选择费用高的辅助检查。
（三）重复检查
参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。
（四）其他过度医疗行为的。
六
不合理收费不合理收费是指定点医疗机构违反医疗服务价格政策，或违反药品、耗材价格政策等收取费用的行为，通常分为：分解收费、超标准收费、重复收费、自立项目收费、套用项目收费等：
（一）分解收费
是指将医保目录内的一个收费项目分解为两个及以上不同项目进行收费。
（二）超标准收费
违反《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和分级定价等规定，超出标准的收费行为。
（三）自立项目收费
未通过主管部门的批准，自设项目收费的。
（四）重复收费
违反《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和基本医疗操作规范，在同一治疗过程中，同种或同类收费项目，进行多次、重复收费的。
（五）套用项目收费
用低标准的收费项目套用高标准的收费项目，或用无收费标准的项目套用相近相似的可医保报销收费项目。
（六）虚记（多记）费用
参保患者病历中记录的医保范围内的药品、诊疗项目、检查项目、医用耗材、医疗服务设施等费用与患者实际治疗发生的费用不相符。
七
人证不符（冒名顶替）住院包括：
（一）使用他人参保相关证明住院；
（二）其他冒名顶替住院行为。
八
串换医保目录报销具有下列情形之一的，视为串换：
（一）将医保不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等串换成医保目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销；
（二）将医保目录内低价的医疗服务项目、药品、耗材等换成医保目录内相近相似的高价的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销；
（三）将自立的医疗服务项目串换成医保目录内的医疗服务项目进行报销。
九
留存医保卡、慢性病证等套现协议医药机构留存参保人员的医保卡或慢性病证等，且存在下列情形之一的，视为套现;
（一）药店刷医保卡不购药而是套取医保基金；
（二））利用参保人卡、证，采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金；
（三）利用参保人卡、证，采取其他方式套取医保基金行为。
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来源：亳州政府、蒙城帮帮团
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