金秋时节逢盛会，中州大地迎嘉宾。2019年10月26日-27日，由中国优生科学协会阴道镜与宫颈病理学分会（CSCCP）、《中国妇产科临床杂志》社、国家卫生健康委科学技术研究所主办，河南省医学会妇科肿瘤分会、河南省子宫颈癌防治中心、郑州大学第二附属医院承办的“全国阴道镜与宫颈疾病规范化系列培训（郑州站）暨国家卫生健康委科学技术研究所生殖健康能力提升专项培训暨河南省医学会妇科肿瘤分会阴道镜宫颈病理学组年会暨河南省宫颈病变规范化诊治研讨会”在河南郑州举行。郑州大学第二附属医院陈慧教授主持开幕式，中国医师协会张楠、河南省疾控中心郭万申主任、郑州大学第二附属医院郑蔚副院长、中国医学科学院肿瘤医院宋艳教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院李双教授、南方医科大学附属南方医院刘楠教授、郑州大学第二附属医院崔金全教授、黄冬梅教授、刘玉玲教授出席开幕式。
                       开幕式
郑州大学第二附属医院陈慧教授主持开幕式

郑州大学第二附属医院郑蔚副院长致辞

郑蔚副院长代表郑州大学第二附属医院全体教职员工对参会的各位专家以及同仁表示诚挚的问候，向辛勤筹备会议的该院妇科刘玉玲教授及妇产科同仁表示衷心的感谢。她简要介绍该院的发展史，该院的历史可以说是妇产科的历史，1952年建院于开封，当时是河南省最早的妇产医院，也是河南省最早的一所妇产科专科医院，随着发展，现已成为综合性三甲医院，该院妇产科一直是博士，硕士的培养基地，也是河南省子宫颈癌防治中心，集临床科研于一体。主要开展有关子宫颈癌及其癌前病变的研究及临床诊治，于2007年被卫生部授予十年百项子宫颈癌防治示范基地。最后，她衷心的祝愿与会的各位专家、各位同道、各位嘉宾、身体健康、万事顺意，预祝会议圆满成功！
河南省疾病预防控制中心郭万申主任致辞

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤。近年来发病率和死亡率呈现上升趋势，严重威胁着广大妇女朋友的身体健康。所幸宫颈癌的主要致病原因已经查明，即人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染，而HPV疫苗的问世，使得宫颈癌成为目前为止唯一可以通过疫苗注射来预防的恶性肿瘤，并达到一级预防的效果。河南省疾病预防控制中心郭万申主任指出，非常有必要设立专业的咨询机构来解决这些问题，而郑州大学第二附属医院HPV疫苗门诊的成立，定会满足广大疫苗接种者的需求，让她们得到更专业的指导，帮助更多的女性朋友远离宫颈癌的伤害。
 HPV疫苗门诊揭牌仪式

学术专题分享
刘玉玲教授  适合中国基层的宫颈癌筛查路径

人乳头瘤病毒（HPV）感染是一种常见的性传播感染，全球约6.3亿人被HPV感染。80%的HPV感染可自然消退。同型高危型HPV持续感染才能导致宫颈高级别病变。因为HPV 的发现，宫颈癌成为人类第一个被控制的癌症。目前已建立了成熟的宫颈癌筛查模式，即“三阶梯加一”模式（细胞学加HPV筛查、阴道镜检查、病理活检诊断）。刘玉玲教授汇总分析了现行十种筛查策略，归纳为：细胞学初筛、HPV检测初筛及细胞学联合HPV 筛查，她指出，筛查并分流，判断是否转诊阴道镜对于宫颈癌早期诊断、早期干预至关重要。但目前三阶梯推广面临着人口基数大、卫生资源缺乏、病理医生极度缺乏及经济基础实力不够等困境。针对这些问题，刘教授提出了适合中国基层的“宫颈癌三阶梯四步分层筛查”方案，以实现宫颈癌筛查一个不少、一个不漏、一个不掉。
宋艳教授  阴道镜图像的组织病理学基础

医科院肿瘤医院病理科妇瘤亚专业负责人宋艳教授以几个临床常见问题为切入展开讲解：1.宫颈取材标准化处理：锥切标本应对内口缘、外口切缘、环周切缘用不同染料进行标记，病理报告不应只局限于CIN分级，应包括病理级别、部位、腺体是否受累、切缘、病变是否多中心等方面2.在宫颈癌根治术中，肿瘤相关宫颈及附件应多点取材，至少17处。2.根据形态学及镜下特点比较宫颈腺癌分类方法，即WHO分类（2014）；IECC分类（包括HPV高危型18种型别测定）及Sliva分类（主要适用于普通型）。3.HSIL中的P16免疫染色阳性不代表任何级别，仅可作为辅助手段，而形态才是划分HSIL的基础。
李双教授  基于风险的阴道镜实践质控

现行十余种宫颈癌筛查方式均有30%-40%的漏诊率，基于此，华中科技大学同济医学院附属同济医院副教授李双提出了基于风险的阴道镜临床管理。我们要正确认识HPV感染，合理选择筛查手段，避免HPV感染患者的过度治疗。宫颈管内病灶可能存在跳跃性生长，所以不结合ECC的单纯的宫颈点活检病理不能成为宫颈疾病最终诊断金标准。目前临床上存在针对癌前病变的全子宫切除术，宋教授指出，全子宫切除术后意外发现宫颈癌患者5年生存率仅有49%，所以全子宫切除术不是宫颈癌前病变的首选，要警惕微小浸润癌的存在。对此，诊断性锥切的应用至关重要。另外，宋教授通过临床实例为我们详介绍了诊断性锥切在宫颈原位腺癌及腺癌诊断的重要意义。除诊断性锥切外，癌前病变患者的长期随访也应引起我们的重视。
刘楠教授  清除HPV感染的必要性、有效性和实用性

现今，宫颈癌病因明确，HPV病毒感染的治疗是防治宫颈癌至关重要的步骤，来自南方医科大学附属南方医院的刘楠教授，为大家阐述了HPV病毒感染的过程，并从药物经济学的角度，讲解了HPV感染治疗。刘楠教授提出：HPNV病毒感染后8-12个月产生抗体，新FIGO指南将病毒感染1年不消退定义为持续性感染；并且存在首次感染时间无法界定，持续性感染时间未知，且初次感染-重复感染难以区分等问题；研究表明年轻女性自动清除的免疫功能未必100％，所以高危HPV感染者早期干预是非常有必要的。所以为了提高药物资源利用率，为临床合理用药和疾病防治提供科学依据，刘教授提出了科学决策的优选方案。以尤靖安药物在高危型HPV 宫颈炎患者中应用为例，评价药物应用的成本效果比及成本效用比，结果表明，药物干预能更快更有效的清除高危HPV 、提高TCT阴率，且尤靖安治疗更有成本优势。
 
赵超教授  宫颈高级别病变的诊治

HSIL的具体治疗方案的选择要根据CIN分级、年龄等制定个性化的治疗方案。而其中最重要的是充分阴道镜评估。对于病理学确诊HSIL，宫颈锥切术在宫颈癌诊断、治疗、进一步分流以及对于原位腺癌的早期发现意义重大。根据宫颈转化区分类，将宫颈锥切术分为1、2、3型切除，以达到更好的诊疗目的。针对传统冷刀锥切的优缺点，赵超教授还为我们介绍了如锐扶刀等新型锥切技术。而对于有生育女要求的HSIL年轻女性，赵教授提出可以在阴道镜充分评估的条件下，积极随访，合理应用Nr-CWS等新型药物。
陈慧教授  阴道镜典型病例分享

阴道镜下宫颈活检是宫颈癌筛查三阶梯诊断方法中至关重要的步骤，来自郑州大学第二附属医院的陈慧教授通过几例典型阴道镜病历分享，展示了典型的LSIL、HSIL及浸润性鳞癌图像特点，细心总结了如何解读与诊断。陈慧教授还就CINIII是否可以直接切除子宫？锥切术后HPV为何持续阳性？HPV感染阴道病变（VaIN）等问题进行了深入浅出的讲解。她指出，宫颈癌防治任重道远，需阴道镜医师专业培养，不断实践相应知识，为人类女性生殖健康做出贡献。
 
赵虎教授  早期宫颈癌保留器官功能的相关问题

手术治疗作为宫颈癌第三级预防，不仅要治疗疾病，临床医师还应考虑患者器官功能保留、改善其生育情况及提高患者生活质量。来自郑州大学第二附属医院赵虎主任用风趣幽默的语言为我们解答了早期宫颈癌手术的相关问题。宫颈癌多为横向生长，且淋巴转移表现为阶梯式的规律。这些特点为宫颈癌保留生育功能手术提供了可行条件，要把握年龄<40、淋巴结转移阴性、病灶≤2cm等手术指征，并根据宫颈癌分期及宫颈锥切切缘情况，选择不同的手术范围。宫颈鳞癌血行转移仅有0.4-1.8%，所以对于40岁以下、激素水平正常的鳞癌患者，保留卵巢也相对安全。另外保留盆腔自主神经的手术，要审慎对待。
 
王莉教授  2018新分期下局部晚期宫颈癌治疗决策

宫颈癌的新分期与治疗决策一直都是一个难点与热点，来自河南省肿瘤医院妇瘤科的王莉教授为我们详细解读了宫颈癌2018FIGO分期，并针对不同分期提出了不同治疗建议。宫颈癌Ib2与IIa1期即T=2-4，不推荐阴式手术；80%的IB3及IIa2期需要术后补充放疗（PORT），所以不鼓励将手术作为初次治疗，并且新辅助化疗的作用存在争议，仍以放疗作为主要治疗手段。IIIC期患者的治疗关键是要通过淋巴结活检等将影像学淋巴结阳性确定为病理学阳性，再进一步确定治疗方案。另外，肿瘤直径大于等于3cm，浸润肌层外1/3，脉管癌栓，腺癌或腺鳞癌，任意两项阳性均预示复发风险。而对新分期充分了解，多学科会诊对于宫颈癌患者的精确个体化治疗抉择至关重要。
崔金全教授  复发性流产的诊治策略   

一般认为妊娠28周以前自然流产长3次及以上，称为复发性流产。中国的复发性流产的发生率在1-5%。郑州大学第二附属医院崔金全主任医生指出：遗传、解剖、内分泌、感染、免疫等因素，均可能导致复发性流产。为了制定治疗方案，预防再次流产发生，流产原因筛查有着重要意义。60-70%的复发性流产与染色体异常有关。临床对于宫颈病变治疗，要考虑患者生育要求。对于医源性因素所引起的宫颈机能不全，宫颈环扎术是主要治疗手段。崔教授还为我们讲解了雌激素在保胎过程中的应用及停药指征及细菌性阴道病、慢性子宫内膜炎对于复发性流产的影响等。
 
陈飞教授  宫颈癌筛查和诊断之术语篇

在宫颈筛查结果异常管理中正确应用阴道镜，可以减少宫颈癌及癌前病变的漏诊或过度诊断。根据IFCPC（2011），宫颈新旧鳞柱交界区域成为转化区，应作为阴道镜主要检查位置。北京协和医院妇产科陈飞教授为我们讲解了正常及异常阴道镜检查结果的规范化描述方法，并对比了ASCCP及IFCPC术语之间的主要区别，指出除切除类型描述不同外，ASCCP术语也取消了转化区类型。此外陈教授指出，我国妇女高危HPV感染出现驼峰现象，在40-45年龄段出现了第二个感染高峰。现有的治疗性HPV疫苗效果不尽如人意，而高危HPV管理关键在于及时清除持续感染。
 
李静然教授  自取样HPV检测在宫颈癌筛查中的应用

北京大学人民医院的李静然教授提出：接种疫苗后，宫颈癌筛查依然重要。我国人口基数大，医务人员数量有限，传统的筛查模式耗费人力、物力大，一定程度上影响了我国的宫颈癌筛查覆盖率。为了完成WHO 2030年全球消除宫颈癌战略目标，我们应该制定新的宫颈癌筛查策略。阴道自取样HPV检测是一种覆盖率更广的筛查方法，通过对不同部位、取样、HPV检测方法进行比较，得出结论：采用PCR技术为基础的HPV检测方法可获得高的敏感性。自取样检出CIN2+是传统细胞学的1.83倍，阳性预测值高于细胞学（丹麦和瑞典自取样项目，国家病理数据库）。阴道自取样HPV检测有利于大幅提高人群覆盖，是传统筛查方式的重要补充。
尤志学教授 子宫颈癌前病变锥切及相关问题

江苏省人民医院尤志学主任医师指出锥切具有诊断及治疗双重价值。对于鳞状上皮病变及原位腺癌，无论CKC还是LEEP，对于病灶残留、复发、切缘阳性等无明显差异。标准的宫颈锥切依赖于组织解剖学基础，CIN3病变中85%会有腺体累计，其中96%延伸深度＜2.9㎜。宫颈管内病变长度通常在6-10mm。I型、II型、III型转化区切除长度为7mm,15mm，20mm(NHS)。根据宫颈癌及癌前病变病理诊断规范，锥切标本应标明外口切缘、内口切缘、基底切缘及切缘情况。Simoes等的研究表明切缘阳性患者在随访过程中有60%-80%未发现病变，可选择4-6月后再次评估。但50岁以上内口切缘阳性的患者存在残留或复发的高风险，应当再次锥切（欧洲指南）。而原位腺癌切缘阳性患者必须再次补切。治疗后的癌前病变随访，应采取2年内2次联合检测的方式。
 
刘玉玲教授  HPV疫苗的研究现状及临床应用

宫颈癌作为目前人类所有恶性肿瘤中唯一病因明确的肿瘤，其预防成为当下的关注热点，尤其是宫颈癌防控一级防治措施HPV疫苗的接种，郑州大学第二附属医院刘玉玲教授详细讲述了HPV疫苗的应用及预防意义，HPV感染与宫颈癌、生殖器疣、肛门癌、口咽癌、阴茎癌等多种疾病密切相关，目前已上市的HPV疫苗包括2价、4价及9价。对于未感染及既往感染女性，HPV疫苗均有非常好的保护效果，且接种年龄越小，保护效果越好。接种HPV疫苗后仍要进行宫颈癌筛查。对已经完成2价或4价接种者，不建议再接种9价疫苗（WHO免疫咨询委员会）；如果疫苗接种中断，无需重新开始；不推荐在接种疫苗前行HPV及HIV检测。在我国，9-45岁是疫苗适合接种年龄，45岁以上者需强调宫颈癌筛查的重要性。正确理解HPV疫苗对子宫颈癌预防的意义至关重要。
李长忠教授  HPV持续感染干预的思考

山东省立医院妇科主任李长忠教授为大家讲解了HPV持续感染如何干预。目前最广泛用于宫颈癌筛查方法是高危HPV检测联合细胞学检查。HPV感染≠宫颈癌，联合筛查目的不是为了检测有无HPV病毒感染，而是为了查找HSIL以上的病人及宫颈癌。建议25岁以下妇女不常规进行HPV检测，因为30岁以下感染患者，HPV感染转阴与年龄有密切关系，年龄越小越容易转阴。只有持续性HPV感染才会病变，HPV持续感染后，平均8-24个月可发生CIN1-3，再平均8-12年可发生浸润癌，HPV16/18阳性，3-4年能引起较多的HSIL，其他12种高危HPV（非16/18）阳性，风险略高于HPV阴性。HPV持续性感染导致HSIL以上病变的风险显著增加，不同类型HPV反复感染风险较低，不必特殊治疗。
 
毕蕙教授  阴道镜检查的质量保障与质量控制

阴道镜作为对初筛结果阳性患者的诊断工具，其检查质量好坏，直接影响到宫颈癌筛查的最终结果。北京大学第一医院妇产科毕蕙主任医师强调，在阴道镜检查前、中、后的质量控制都应引起我们的重视。要充分把握转诊时机，对于筛查中发现可疑高级别异常者建议4周内转诊阴道镜。检查报告中必须标明有无影响结果的其他因素、转化区类型、鳞柱交界可见性及阴道镜拟诊印象等（2017CSCCP专家共识）。阴道镜检查操作具体为可视化、评估、取样及结果相关性4个步骤。要根据转化区上皮改变、血管构型、病变部位、大小及向宫颈管内延伸程度评价转化区异常程度。阴道镜检查敏感性在50-80%，提高其敏感性有赖于规范化培训及报告术语统一。2-4点定位点活检可达到较充分诊断。阴道镜诊断是评估病变风险的重要指标，阴道镜诊断HSIL者，病理活检HSLI应达到65%。毕教授还指明了定期质控的必要性。
 
王武亮教授  宫旁间隙精细解剖及广泛子宫切除手术技巧

宫颈癌手术治疗要根据分期确定手术范围。郑州大学第二附属医院妇产科大主任王武亮指出，明确的宫旁间隙解剖是宫颈癌手术的基础。主要的宫旁间隙有膀胱侧间隙、拉氏间隙、欧式间隙、膀胱宫颈阴道间隙及直肠阴道间隙。王主任通过精彩的手术视频向我们介绍了宫旁间隙的解剖位置结构，以及宫旁间隙和输尿管隧道的处理手法。闭孔神经损伤多发生髂血管分叉处，而充分地暴露间隙能够减少出血，有效保护盆腔神经。王武亮主任还明确了盆腔淋巴结切除的上界在髂总分叉上方3cm,下界为旋髂深静脉下方2cm。
 
李清教授  宫颈高级别病变的非手术治疗

厦门大学附属妇女儿童医院妇女保健科及宫颈疾病诊治中心主任李清教授对高级别宫颈癌前病变的诊治策略进行了详细的讲解，并且通过临床病例分享了自己的经验。细心讲解了宫颈高级别病变的非手术治疗:聚焦超声。它是一种通过超声波生物组织相互作用产生的热效能，直接杀灭生物组织内HPV病毒的治疗。手术主要适用于阴道镜检查充分，颈管内无高级别病变，非浸润癌的年轻患者。李教授指出聚焦超声治疗选择性破坏宫颈病变组织，宫颈组织解剖结构支架保持完整，属于非侵入性治疗，一次治疗即可。非常适合有生育要求的患者，对于年轻女性在治疗疾病的同时还要考虑局部解剖结构和功能的保护。
 
张梦真教授  宫颈低级别鳞状上皮内病变的临床管理决策

组织学宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL），即CIN1，除不典型增生外，还包括扁平湿疣和尖锐湿疣。88.5%的LSIL女性在随访2年时自然消退，几乎没有癌变风险（Ciavattini A等）。但HPV阳性的ASCUS、LSIL的CIN1,5年发生CIN3的风险为3.8%。所以随访？还是治疗？郑州大学第一附属医院郑东院区妇科一主任张梦真为我们解答了疑惑。CIN1的处理的主要依据是先前的细胞学及HPV检测结果（ASCCP2012）。轻度异常的LSIL可不做处理，联合筛查随访12个月。而细胞学为HSIL、ASC-H、高危HPV持续阳性的LSIL，隐藏较高的CINII以上风险，应该积极处理，可选择药物治疗、物理治疗或切除性治疗。另外张教授指出，对于年轻CIN1女性的治疗应趋于保守。但无论何种处理方式，治疗后的随访都是十分必要的。
 
专题报告结束后学员与专家进行了现场答疑，对临床困惑的问题踊跃提问，专家答疑解惑，为此次培训画上圆满的句号。
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